Klachtenformulier

Met dit formulier kunt u uw onvrede kenbaar maken bij de klachtenbemiddelaars. Uw persoonsgegevens gebruiken wij alleen voor de behandeling van uw klacht en de klachtenbemiddelaars hebben een geheimhoudingsplicht.

* Deze velden zijn verplicht.

Patiëntengegevens

Geslacht

Ik maak deze melding*

Klacht

Op welk onderdeel heeft uw klacht betrekking?

Op welke datum/periode heeft uw klacht betrekking?

Heeft u de klacht al met de betrokken medewerker(s) besproken?

Omschrijving klacht. U mag maximaal 5000 tekens gebruiken. Ook is het mogelijk om de klacht als bijlage mee te sturen (onderaan het formulier).

Wat wilt u bereiken met het melden van uw klacht?

Versturen
Je klacht is verstuurd.
Bedankt voor het delen van jouw klacht. We nemen zo snel mogelijk contact met je op om tot een passende oplossing te komen.
Oeps! Er ging iets mis. Probeer het nogmaals.